UrgInfo 64A

Association lamotrigine-acide valproique 

mercredi 5 septembre 2007 par thierrysv

Association lamotrigine-acide valproique : une mononucléose infectieuse atypique chez une epileptique aux urgences.

Introduction : La lamotrigine, antiépileptique récent de deuxième intention, utilisé en complément d’un autre traitement antiépileptique, est connue pour ses nombreux effets indésirables et son interaction pharmacocinétique en association avec l’acide valproïque. De graves cas d’hépatites,de syndrome de Stevens Johnson et de lupus induits lui ont été attribués. Le cas suivant décrit l’histoire d’une jeune femme adressée au sein de notre service d’urgences pour une mononucléose infectieuse (MNI) atypique et un syndrome méningé fébrile.

Observation : Une jeune femme de 24 ans, aux antécédents d’épilepsie traitée par acide valproïque depuis l’adolescence et d’une « hépatite guérie », est adressée pour un tableau éruptif fébrile évoluant depuis une semaine. De la lamotrigine complète son traitement récemment. Elle présente des adénopathies rétro-occipitales, une éruption érythématopapuleuse, une fièvre, des arthralgies, des myalgies.

Le bilan sanguin initial montre : GR 4.5, GB 5110, Hb 13.7, Pl. 266000, VS : 31/64, TGO : 203, TGP : 152, MNI test en cours.

Devant une altération de l’état général avec céphalée et nauséee, elle est orientée vers les urgences.

L’examen clinique : A son admission, la patiente présente une hémodynamique stable avec TA 106/65, pouls 99, HGT 0.63 g, T :37.4°C, GCS : 14. L’examen retrouve les éléments suscités, sauf l’éruption, une toux sèche, quelques ronchi bilatéraux, une nuque souple et un examen ORL normal.

Ce tableau évoque : une MNI, une méningite, une toxoplasmose, une primo- infection à VIH, une infection à cytomégalovirus, une rougeole, une iatrogènicité.

La pharmacovigilance est contactée orienté par le résumé des caractéristiques du produit du VIDAL®.

Le bilan paraclinique montre : TP 43%, TCA 40/33, facteur V 34%, TGO 6965, TGP 5495, CRP 97, NFS- plaquettes, ionogramme, fonction rénale, myoglobinémie, dépakinémie normaux, bétaHCG négatif, radiographie pulmonaire et scanner cérébral non contributifs.

Elle est orientée vers le service de réanimation de l’unité des greffes hépatiques. Dans le bilan infectieux seule une cicatrice d’hépatite B sera mis en évidence. Le bilan montre des extrêmes : TP 19, facteur V 26, TGO 8890, TGP 6297. Sa sortie est autorisée au sixième jours sans que la greffe hépatique ne soit nécessaire.

Discussion-conclusion : En 2002, K. OVERSTREET décrit une hépatite mortelle après traitement par lamotrigine dans le cadre d’un trouble bipolaire ; et souligne ce risque établi mais peu connu. En 1993, C.P.PANAYIOTOPOULOS a décrit un mécanisme probable d’interaction pharmacocinétique entre acide valproïque, inhibiteur enzymatique, et lamotrigine. Notre patiente, après un bilan infectieux et métabolique infructueux, a probablement présenté une hépatite sub-fulminante d’origine iatrogène. Aux urgences, la iatrogénie est difficilement mise en évidence malgré sa grande fréquence dans la population des malades admis dans nos services. Dans le cas présenté, tout orientait vers un effet indésirable connu de cette association médicamenteuse mais seule une hospitalisation nous a permis de poser un diagnostic.


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