UrgInfo 64A

Syndrome coronarien aigu ST+ au SMUR de Bayonne

vendredi 12 janvier 2007 par Tarak Mokni

Procédure de prise en charge, par le SMUR de Bayonne, d’un syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+) à l’éléctrocardiogramme.
-  Rédacteur : Dr T.Mokni
-  Date de réactualisation : 10 janvier 2007
-  Cette procédure complète la procédure de régulation d’une douleur thoracique [1]

Introduction et définition

Tout patient présentant un SCA ST+, correspondant à un infarctus, doit bénéficier d’une stratégie de reperfusion coronaire adaptée à son état clinique, à ses facteurs de risque, à son traitement en cours, à sa localisation géographique et aux dernières recommandations scientifiques. La stratégie repose sur 2 téchniques complémentaires : la thrombolyse et l’angioplastie.

Critères d’inclusion :

-  Patient de plus de 18 ans ;
-  Douleur thoracique évoluant depuis moins de 12h ;
-  Douleur trinitro-résistante de plus de 15 mn ;
-  Sus-décalage persistant de ST (ST+) à l’éléctrocardiogramme ;

  • > 0,2 mV dans 2 dérivations précordiales,
  • > 0,1 mV dans les dérivations périphériques.
  • ou apparition d’un bloc de branche gauche.

Conditionnement

Conditionnement technique :
-  Voie veineuse périphérique (G5%) sur le membre supérieur gauche.
-  Enregistrement electrocardioscope en continu.
-  Prise de tension automatique répétée.
-  Saturomètre O2 en continu.

Conditionnement médical systématique [2] :
-  Prise en charge de la douleur par de la morphine titrée IV 10mg/10ml évaluée par EVA.
-  Oxygénation réalisée en cas de désaturation en O2 inférieur à 94%.
-  LOVENOX® (si fonction rénale supposée normale)

  • Patient < 75 ans : 0.3ml IV puis 0.1ml/10Kg en sous cutané avec un maximum SC de 0,7 ml ;
  • Patient > 75 ans : 0.1ml/10Kg en sous cutané avec un maximum de 1 ml ;

-  Si insuffisant rénal : HÉPARINE bolus 60 UI/kg IV (max 4000 UI) —> PSE 12 UI/kg/h
-  PLAVIX® = 8 comprimés 75 mg per os (4 cp si > 75 ans) ;
-  ASPEGIC® = 500 mg IV (même si per os par patient) ;
-  Prise en charge des complications : trouble du rythme ...

NB : Les dérivés nitrés sont utiles au diagnostic initial (douleur nitro-résistante ou non). Ils n’ont pas prouvé leur efficacité dans la phase initiale de l’Infarctus du myocarde (IDM). Ils sont à proscrire dans l’IDM inférieur, ou IDM du ventricule droit, ou hypotension (TAS < 10 mm Hg).

Une fois conditionné, le patient est transporté médicalisé jusqu’à l’USIC. Durant le trajet, préparer si possible le patient en rasant la face antérieure du poignet droit et la fémorale droite.

Stratégie de reperfusion

1er cas : délai entre l’ECG qualifiant et l’admission en unité d’angioplastie > 60 minutes, sans CI à la thrombolyse :

  • Thrombolyse par METALYSE® en bolus IV adaptée au poids, sans dépasser 10 000 UI soit 50 mg.
  • Le patient est ensuite transporté jusqu’à centre d’angioplastie.

2ème cas : délai entre l’ECG qualifiant et l’admission en unité d’angioplastie < 60 minutes, ou CI à la thrombolyse : Angioplastie en urgence, sans thrombolye préhospitalière.

(JPG)
Stratégie de reperfusion

-  Délai « ECG qualifiant —> dilatation » : objectif < 90 min.
-  Délai « porte USIC —> dilatation » : 30 min (étude locale)
-  Délai USIC = « ECG qualifiant —> porte USIC » : objectif < 60 min

Unité de soin intensif cardiologique (USIC)

Quatre centres spécialisés se relaient pour assurer une garde d’Angioplastie 24h/24.
-  Hôpital de Bayonne (CHICB)
-  Clinique Paumy à Bayonne.
-  Clinique Lafourcade à Bayonne.
-  Clinique Aguiléra à Biarritz.

Une fois leur prise en charge en USIC términée, les patients sont confiés à leur cardiologue habituel.

Répartition des tâches SAMU-SMUR

Sur les lieux, le médecin SMUR contacte le médecin SAMU :

  1. il l’informe du diagnostic ;
  2. Il présente la stratégie de reperfusion adoptée ;
  3. l’infirmier télécopie l’ECG au SAMU.
  4. le médecin du SAMU indique le site d’accueil (Garde d’angioplastie) ;
  5. le médecin du SAMU contacte le site d’accueil. il présente le patient au cardiologue qui organise l’accueil.

Rôles ultérieurs du médecin SMUR :

  1. il informe le patient du diagnostic et de la stratégie de reperfusion adoptée.
  2. il veille à ce que la stratégie retenue soit respectée à l’admission.
  3. il note les horaires d’intervention, ceux de la thrombolyse et des évènements associés sur le dossier SMUR.

Une fois la mission términée :

  1. Les équipes SAMU et SMUR débriefent de l’intervention ;
  2. Le médecin SMUR s’informe utérieurement de l’évolution du patientet et le note sur le dossier SMUR ;
  3. S’il y a un dysfonctionnement dans la prise en charge, le médecin SMUR retient le dossier pour le staff hebdomadaire du SAMU.

Rappels

Contre indication absolue à la thrombolyse : (La présence d’un seul critère contre indique la thrombolyse)
-  ATCD d’AVC hémorragique ou d’ AVC ischémique quelle que soit l’antériorité, démence.
-  Processus tumoral intracérébral et tout antécédents de lésion du système nerveux central.
-  Traumatisme crânien < 3 semaine et tout traumatisme violent < 2 mois
-  ATCD de chirurgie < 2 mois.
-  Pathologie à risque hémorragique, accident hémorragique significatif< 6 mois.
-  Maladie de la coagulation
-  Dissection aortique, ou malformation artérielle ou veineuse connue.

Contre indication relative à la thrombolyse : (la présence de 2 critères ou plus contre indique la thrombolyse)
-  Traitement par anticoagulants oraux (INR> 1,3)
-  HTA sévère > 180/120
-  Grossesse et post-partum immédiat (< 1 semaine)
-  MCE > 2 mn < 15 jours
-  Insuffisance rénale ou hépatique sévère connue
-  Ponction- biopsie hépatique ou rénale < 15 jours
-  Ponction artérielle non compressible
-  Endocardite infectieuse, péricardite, pancréatite
-  Ulcère gastro-duodénal évolutif

La rétinopathie diabétique n’est pas une contre indication à la thrombolyse. L’âge n’est pas une contre indication à la thrombolyse, seul l’âge physiologique compte.

[1] Stratégie décrite dans le guide d’aide à la régulation édition 2004 SAMU de France, disponible en salle de régulation et de crise.

[2] avec ou sans thrombolyse.


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