UrgInfo 64A

Intubation en séquence rapide (I.S.R.)

lundi 8 janvier 2007 par Jean Goalard

-  Procédure CHCB, référence : P0218.01
-  Rédacteurs : Dr S.LACROIX, Dr M.A ROBAUX
-  Date de validation : 06/06/2005
-  Référence : Conférence d’experts - SFAR 1999.
-  Objectif : Ventilation et/ou maintien des voies aériennes par intubation en urgence, en évitant d’exposer le patient à estomac plein, ou supposé plein, à l’inhalation de liquide gastrique.

I.S.R chez l’adulte

Equipement pret à l’emploi et vérifié :
-  Matériel de ventilation, d’aspiration
-  Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2)
-  Techniques alternatives à la laryngoscopie directe

Préoxygénation : (au masque "haute concentration" ou au ballon souple sans insufflation)
-  FIO2= 100% (durée : 3 minutes)
-  Permet une apnée de 6 à 12 minutes

Induction dans le cadre d’une I.S.R = crash induction

  1. Etomidate (HYPNOMIDATE®) : 0,3 à 0,5 mg/kg IVL, immédiatement suivi par
  2. Suxaméthonium (CELOCURINE®) : 1mg/kg IVL
  3. Manoeuvre de Sellick : pression cricoïdienne , maintenue dès la perte de conscience jusqu’au gonflement du ballonnet de la sonde. A lever en cas de vomissement actif (Ne pas ventiler durant cette phase +++)

Intubation endotrachéale :
-  Par voie orale sous laryngoscopie directe juste après la fin des fasciculations Gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation
-  Vérifier la bonne position de la sonde par l’auscultation pulmonaire, le test à la seringue ou la courbe de capnographie
-  Déceler une intubation sélective par l’auscultation pulmonaire

La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible en administration continue HYPNOVEL® : 0,1mg/kg/h FENTANYL® : 2 à 5 µg/kg/h Ou intérêt d’une dose de charge par HYNOVEL® ou FENTANYL® après I.O.T vérifiée

Si échec de l’intubation (après utilisation des petits moyens : manoeuvre de B.U.R.P, utilisation d’un mandrin) et désaturation, reprendre la ventilation au ballon et se reporter aux recommandations de l’intubation difficile.

I.S.R chez l’enfant

Enfant de plus de 2 ans : Même sédation à savoir Etomidate et Suxaméthonium aux doses habituelles

Enfant de 18 mois à 2 ans :
-  Ketamine (KETALAR ®) : 3 à 4 mg/kg IV
-  Suxaméthonium (CELOCURINE®) : 1 mg/kg

Enfant de moins de 18 mois :
-  Ketamine (KETALAR ®) : 3 à 4 mg/kg IV
-  Suxaméthonium : 2 mg/kg IV
-  Intérêt d’une injection pré I.S.R d’ATROPINE® : 20mg/kg
-  Sédation d’entretien : HYPNOVEL® 0,06 à 0,12mg/kg/h, FENTANYL® 0,5 à 2 µg/kg/h

Contre indications

CELOCURINE® :
-  Atcd d’allergie au suxaméthonium, d’hyperthermie maligne.
-  Hyperkaliémie connue ou suspectée.
-  Brulé grave après les 24 premières heures.
-  Le crush syndrome.
-  Tetraplégie, hémiplégie, paraplégie (une semaine après leur constitution et pendant 6 mois)
-  Myopathie, myasthénie ou déficit en pseudo cholinestérase.
-  La ré-injection immédiate est contre indiquée comme son injection à la suite d’un curare non dépolarisant (risque de curarisation prolongée)

HYPNOMIDATE® :
-  Enfant < 2 ans
-  Hypersensibilité connue

KETALAR® :
-  HTA, syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, anévrisme
-  TC, AVC
-  Pré éclampsie
-  Thyréotoxicose
-  Hypertension intra oculaire
-  Problèmes psychiatriques

Alternatives

(en cas de contre indication de la CELOCURINE®)

Intubation vigile plan par plan : LIDOCAINE entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche Complément de sédation intraveineuse pour intubation vigile :
-  HYPNOVEL ® : 1mg par 1mg associé ou non à
-  MORPHINE® : 2 mg par 2mg

Induction par HYPNOMIDATE® et FENTANYL®

Induction par DIPRIVAN®

3 à 5mg/kg en bolus en l’absence d’hypovolémie ou de collapsus.


Liens sur le sujet :
-  SFAR 1999
-  Collège de Médecine d’Urgence de Bourgogne
-  15ème Congrès Scientifique annuel du CANADA


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