UrgInfo 64A

Méthodes de réduction de luxation d’épaule

lundi 2 octobre 2006 par Jean Goalard , Yves

L’articulation scapulo-humérale est une articulation fragile. La Luxation de l’épaule est une pathologie fréquente d’un service d’urgence. Il n’est pas rare l’été à Bayonne, lorsque les jeunes touristes s’essayent en Shore break [vague cassant directement sur le bord du rivage], d’être confronté à 5 ou 6 luxations d’épaule dans la journée.

Formes cliniques et radiographiques

-  L’aspect dépend du type de luxation. Douleur et impotence fonctionnelle sont omniprésentes.
-  La radiographie de face [1] permet le dépistage des luxations antérieures et inférieures. De profil ? : l’incidence axillaire classique est impossible lorsque l’épaule est luxée (abduction très douloureuse). Elle sera réalisée après réduction pour dépister une fracture associée. L’incidence transthoracique est difficile à interpréter en raison de nombreuses superpositions. L’incidence de Bloom et Obata (vue supérieure) convient bien aux luxations antérieures et surtout postérieures.

1. Luxation antéro-interne ? : la plus fréquente.
-  Le bras est en avant, en abduction irréductible et rotation interne. Le signe de l’épaulette c’est-à-dire la saillie de l’acromion et l’aspect de « coup de hache » sous deltoïdien est souvent présent. Un effacement du sillon deltopectorale et la vacuité de l’espace sous-acromial sont caractéristique.
-  La radiographie de face montre la glène vide, la tête en dedans et l’importance du déplacement.

2. Luxation postérieure ? : rare (2%), souvent lors d’une crise convulsive, elle représente un piège diagnostique.
-  Les signes cliniques sont souvent minimes voire absents. Il y a une un élargissement antéropostérieur. Il faut y penser face à une attitude en rotation interne fixée, avec une perte de la rotation latérale.
-  La radiographie de face semble souvent normale. Il faut rechercher une diminution de l’interligne articulaire < 6 mm. La disparition de cette interligne ou le chevauchement sont plus évocateurs. Le profil transthoracique met en évidence une rupture du cintre omo-huméral et une saillie en avant de la coracoïde. Le profil axillaire (difficile en urgence) et l’incidence de Bloom et Obata montrent le positionnement postérieur de la tête.

3. Luxation inférieure ? : rare.
-  Elle se traduit par une élevation irreductible du bras à la verticale.
-  La tête humérale se projette sous la glène.


Complications

A rechercher systématiquement avant et après toute réduction.

-  Vasculaire

  1. Compression de l’axe artériel axillaire avec disparition du pouls radial. C’est une ischémie aiguë du membre supérieur.
  2. Arrachement (rare) de la branche scapulaire postérieure responsable d’un hématome compressif.

-  Neurologique

  1. Lésion du nerf circonflexe (anesthésie et paralysie du deltoïde qui se recherche en abduction contrariée). La récupération peut demander 18 mois à 2 ans et nécessite un EMG au 2ème mois s’il n’y a pas de signe de récupération.
  2. Lésions du plexus brachial (lésions tronculaires du médian et/ou cubital) plus rare.

-  Osseuse

  1. Fracture de la glène ? : La fracture parcellaire du bord antéro-interne de la glène est très fréquente et représente un facteur d’instabilité chronique récidivante. Si le fragment est volumineux ou très déplacé, il peut être source immédiate d’instabilité et impose une intervention chirurgicale.
  2. Fracture enfoncement du bord postérieur de la tête humérale (lésion de MALGAIGNE ou de HILL-SACHS) ? : c’est une fracture par impaction sur le rebord antérieur de la glène. Quasi-obligatoire lors de la luxation, c’est un facteur d’instabilité chronique récidivante.
  3. Fracture du trochiter ? : plus fréquente à partir de 40 ans. C’est une fracture par arrachement de l’insertion de la coiffe des rotateurs lors de luxation. La réduction est obtenue le plus souvent avec la réduction de la luxation. Dans le cas contraire, une ostéosynthèse s’impose.
  4. Fracture de la tête humérale : plus fréquente chez le sujet âgé (ostéoporose). La réduction par manoeuvres externes est le plus souvent vouée à l’échec. Une réduction sanglante suivie d’ostéosynthèse ou de la mise en place d’une prothèse est indiquée.
  5. Lésion de la coiffe des rotateurs ? : à partir de 40 ans, elle est contemporaine de la luxation et doit systématiquement être recherchée. Suspectée en urgence, le diagnostic objectif est le plus souvent posé secondairement à l’aide d’examens complémentaires (arthrographie-arthroscanner, IRM) devant la persistance de douleurs.

(JPG)

Les techniques de réduction [2]

Techniques d’Hippocrate

On doit à Hippocrate l’un des principes modernes de réduction d’épaule. Basé sur la traction du membre luxé dans l’axe du corps, ce principe s’est progressivement enrichi pour s’appliquer aujourd’hui à plusieurs techniques.

  • (JPG) Technique "douce"
  1. Le patient est en décubitus dorsal.
  2. Le pras est placé en légère abduction et antépulsion (30° à 45°)
  3. Tirer très doucement (# 2 Kg) Un contre-appui axillaire (pied) peut éventuellement faciliter la manoeuvre, à condition de ne pas s’en servir pour tirer.
  4. Il s’agit d’un méthode de réduction progressive où la patience de l’opérateur et la coopération du patient tiennent une place primordiale, largement facilitée par les techniques sophrologiques et par une benzothérapie. C’est le patient qui fait tout le travail en laissant progressivement "partir" son bras. Cette technique ne doit jamais être douloureuse.
  5. Un "klong" caractéristique précède un "Ouf" de soulagement !
  • (JPG) Technique de "traction-contretraction"
  1. Le geste est proche de la technique précédente, mais s’en différentie fondamentalement par son intensité. La contre-traction permet à l’opérateur de tirer beaucoup plus fort.
  2. Une contre-traction peut être obtenue de 2 façons ? :
    1. Un drap est passé sous le patient, retournant sous son aisselle vers le coté opposé au membre luxé. Ce drap permet à un aide de réaliser une traction opposée à l’opérateur.
    2. Un opérateur seul utilise son pied placé dans l’aisselle comme contre-appui.
  1. Les doigts d’une main glissés dans l’aisselle peuvent chercher à crocheter la glène pour faciliter la manoeuvre.
  2. De légers mouvements de rotation interne et externe peuvent faciliter la progression.

Cette technique est douloureuse et traumatique (risque d’arrachement)

  • Technique de "la chaise"
  1. Le patient est assis de côté sur une chaise.
  2. Le membre luxé pend derrière le dossier, le creux axillaire repose sur le dossier protégé par un coussin ferme.
  3. Tirer doucement le bras vers le bas et en légère rotation externe, de façon prolongée.

Technique de Milch ou Berrehail

  1. Le patient est en décubitus dorsal. L’opérateur placé à côté du blessé, soutient le membre luxé en légère traction, dans l’axe du corps.
  2. Il faut rassurer et décontracter le patient. Il ne s’agit pas d’un bras de fer entre le patient et l’opérateur. La réduction ne doit pas être douloureuse.
  3. Une fois le patient mis en confiance, amener progressivement et lentement (5 à 10mn) le bras en élévation puis en arière. le coude passe en arc de cercle par le zénith vers le sommet du crâne. La main se trouve alors derrière la tête, dans la position dite de "prisonnier de guerre".
  4. Un petit ressaut, rarement perceptible, peut indiquer la réduction qui se produit entre 90° et 100°. Sinon, réaliser une traction douce vers le haut et le dehors durant 5 mn. Un aide peut faciliter la réduction en appuyant sur la tête au niveau de l’aisselle avec sa main.
  5. Ramener le membre en rotation interne, coude au corps, avant-bras fléchi sur l’abdomen.
  6. La palpation confirme la réduction.
(JPG)

Technique de Milch assis

  1. Le sujet est assis.
  2. Le membre supérieur est porté de la même façon en élévation puis une traction est exercée vers le haut et le dehors.

(JPG) Rotation externe

Une simple rotation externe est rarement suffisante. Cette technique est douloureuse et traumatique (risque d’arrachement)

Technique de Kocher

  1. Le patient est en décubitus dorsal.
  2. Traction douce du bras dans l’axe du corps, l’avant-bras fléchi à 90°.
  3. Rotation externe ? : Tourner doucement en dehors jusqu’à 90°. Si la réduction ne se fait pas (déclic), poursuivre la méthode.
  4. Toujours en rotation externe, mettre en adduction. Le coude passe en avant du thorax. Si la réduction ne se fait pas (déclic), poursuivre la méthode.
  5. Réaliser une rotation interne avec antépulsion.
(JPG)

Cette technique est douloureuse et traumatique (risque d’arrachement)

Technique de Stimson

  1. Le patient est installé en décubitus ventral.
  2. Le bras pend à 90° de flexion en dehors du plan de la table.
  3. Une traction douce est alors exercée verticalement, soit par l’opérateur, soit par un poids fixé au poignet.

Technique de Hovelius

Technique de Stimson associée à une manipulation de l’omoplate. Pousser sa pointe vers le dedans et tourner sa partie supérieure vers le dehors.

(JPG) (JPG)

La meilleure technique

Le choix de la technique est fonction ? :
-  de l’intensité douloureuse et de la possibilité de mobiliser le bras ;
-  de la compliance du patient ;
-  de la présence ou non de complication ;
-  du type de traumatisme ;
-  du type de luxation ;
-  des moyens thérapeutiques disponibles ;
-  des habitudes personnelles.

Nous préconisons les méthodes les moins douloureuses et iatrogènes ? :

  1. Technique de Milch.
  2. Technique de d’Hippocrate "douce".
  3. Technique de traction-contretraction pour une luxation postérieure.


Quelle attitude aux Urgences ?

  1. Diagnostic clinique.
  2. Dépistage d’une complication neuro-vasculaire.
  3. Antalgie palier II ou III, systématique et précoce.
  4. Radiographie, dépistage d’une fracture associée.
  5. Complément antalgique + décontracturant (BZD) Le malade doit être relaxé, mis en confiance par le médecin qui lui explique la manœuvre.
  6. Réduction par des techniques non iatrogènes ? :
    1. Technique de Milch.
    2. Technique d’Hippocrate "douce".
    3. Technique de traction-contretraction pour une luxation postérieure.
  7. Une brève anesthésie permet un relâchement et une analgésie complets. Elle est souhaitable dans les cas suivants ? :
    1. Echec des techniques précédentes.
    2. D’emblée si une fracture est associée.
    3. D’emblée pour une luxation inférieure.
  8. En cas de contre-indication à une anesthésie et d’échec des techniques "douces" :
    1. Technique de traction-contretraction
    2. Technique de Kocher.
  9. Dans certains cas, principalement lorsqu’un fragment osseux est inclus, une réduction chirurgicale peut être nécessaire.
  10. Radiographie de contrôle et recherche de complication.
  11. Immobilisation 3 semaines (lire à ce sujet, Le Mayo-Clinic)
  12. contrôle orthopédique.

Peut-on réduire en extra-hospitalier ?

Intérêts d’une réduction sur place ? :
-  Soulager rapidement.
-  Permettre un transport confortable et non urgent.
-  Profiter d’une période plus propice à la réduction (Contracture réflexe non encore installée)

Risques d’une réduction sur place ? :
-  Antalgie limitée.
-  Passer à coté d’une fracture associée.
-  Médico-légal ?

3 circonstances peuvent inciter l’Urgentiste à réduire sur le terrain, avec ou sans antalgie ? :
-  Complication neuro-vasculaire d’emblée.
-  Luxation récidivante, sans cinétique importante, et avec la notion de réductions précédentes faciles.
-  Transport incompatible avec une luxation (durée > 1h, héhitreuillage)


Liens ? :

-  orthopedie.com ? : Luxation épaule

-  orthopedie.com ? : Radio

-  orthopedie.com ? : Luxation postérieure

-  CHU Pitié-Salpétrière ? : Luxation antérieure de l’épaule

-  CHU Pitié-Salpétrière ? : Les luxation de l’épaule

-  Luxation d’épaule ? : le point de vue de l’Urgentiste

-  Les dossiers du Généraliste ? : Luxation d’épaule, Prise en charge en station de sports d’hiver

[1] sur vraie face ? : la glène se projette non dédoublée

[2] Techniques de réduction non sanglantes, réalisables par un Urgentiste non chirurgien)


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